상담 신청서

이름

성별

남□ 여□

생년월일

(      세)

구분

대학생□  대학원생□  졸업생□  강사□  교원□  직원□  외부인□  기타□

소속

(학과/학년)

학번(사번)

휴대폰번호

e-mail

현주소

내방 경위

상담경험여부

없다□  있다□  (언제:       년     월 / 어디서:                     )

신청구분

(중복체크 가능)

피해 신고□

성폭력□        성희롱□        차별 행위□     인격권 침해□

학업권 침해□   연구권 침해□   신체적 침해□   근로권 침해□

재산권 침해□   교수권 침해□   기타□(                       )

고민 상담□

인격권 침해	폭언, 모욕적 언사, 혐오적 발언, 명예훼손 등	신체적 침해	신체에 대한 폭력(폭행) 등
학업권 침해	사적 심부름, 학사 상 권한 남용, 자퇴 강요 등	근로권 침해	보건휴가 불허, 직무상 괴롭힘, 부당한 결재 거부 등
연구권 침해	실험/연구시설 이용 방해, 연구주제 강제변경, 연구지도의 부당한 거부, 연구성과물에 대한 권리침해 등	재산권 침해	인건비 반납 강요, 논문 심사 사례비 요구, 부당한 명목의 금전 및 물품 요구 등
		교수권 침해	수업지도 권한 침해 등
기타	위 세부 침해 형태와 다르나, 인권센터 규정 제2조 1호에 정하고 있는 인권침해에 해당하는 경우

<인권센터 규정 별표 참고>

신청일:          년        월      일                           담당자:

상담 신청 내용:

(육하원칙에 의해서 기입, 기입되지 않을 시 상담 접수가 안 될 수 있습니다.)

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본 센터는 인권침해 및 성희롱· 성폭력 피해 처리 및 상담, 예방 및 교육을 위해 필요한 최소한의

개인정보만을 수집합니다.

[수집항목]

필수항목: 성명, 생년월일, 연령, 성별, 휴대폰번호, 소속(학과, 학년), 학번(사번), 내방경위, 상담신청내용, 사건개요

선택항목: 이메일 주소, 현주소, 상담경험여부

본인 확인을 위한 신분증 제출 시: 주민등록번호

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인권침해 및 성희롱·성폭력 피해 처리와 상담, 개인 면접 상담, 온라인 상담, 집단상담

성피해 예방교육, 양성평등 교육, 정보제공

행위자를 위한 성인지 향상 및 재발방지 교육상담

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■ 당사자의 권리

인권침해 등 사건의 모든 당사자는 진술을 거부할 권리가 있다.

당사자는 변호사를 대리인으로 선임하여 조사 또는 위원회에 출석할 때 동반할 수 있다.

당사자가 미성년자일 경우 조사 또는 위원회에 출석할 때 법정대리인을 동반하여야 한다.)

※ 당사자의 권리를 고지 받으셨습니까?                                     □ 예     □ 아니오

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성균관대학교 인권센터는 수집한 민감정보를 인권침해 및 성희롱·성폭력 피해 처리 및 상담의 목적으로 수집 및 활용하고 있습니다.

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위 내용에 동의합니다.

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